醫(yī)保談判藥品單列門診統(tǒng)籌支付的利弊分析
作者：醫(yī)藥網 來源:醫(yī)藥網 2021-1-1 
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福建省醫(yī)保局日前發(fā)布通知，自2021年1月1日起，將去年的20個國家談判藥品單列門診統(tǒng)籌支付。不設起付線，報銷比例為職工80%、城鄉(xiāng)居民60%，封頂線與當地兩項制度年度封頂線共用。
國家醫(yī)保局、衛(wèi)生健康委聯(lián)合下發(fā)的《關于做好2019年國家醫(yī)保談判藥品落地工作的通知》醫(yī)保發(fā)〔2019〕73號曾明確：“各地醫(yī)保部門要科學測算、周密組織，在確保基金安全和藥品合理使用的前提下，積極探索符合本地實際的支付方式。對適于門診治療、使用周期較長、療程費用較高的談判藥品，可根據基金收支情況，通過納入門診特殊病種保障、探索單病種付費等方式，減輕患者負擔。”
時間不知不覺已過去一年。事實上，在福建2020年醫(yī)療保障工作要點中，就曾提出“探索部分國家談判藥品單列門診統(tǒng)籌支付政策”。根據福建此份通知內容，第一批單列門診統(tǒng)籌支付的醫(yī)保藥品從國家談判藥品中進行遴選，并遵循適于在門診使用、使用周期較長或規(guī)范治療年度總費用較高、適應證為福建省現(xiàn)行統(tǒng)一發(fā)布的門診特殊病種未覆蓋的藥品的原則。除了單列門診統(tǒng)籌支付外，對于未列入單列門診統(tǒng)籌支付的國家談判藥品，但已有門診特殊病種保障的，也要求各統(tǒng)籌區(qū)可在原有門診特殊病種待遇基礎上，結合基金收支情況，通過調整封頂線進行保障。
通過福建這一份地方醫(yī)改創(chuàng)新政策，我們看到：
一是以醫(yī)保發(fā)〔2019〕73號為主要依據，用一定原則遴選了部分藥品，算是部分完成上級任務；
二是以門診使用作為突破口，試圖將國家醫(yī)保談判藥品落地和節(jié)約不必要的住院費用報銷結合起來；
三是發(fā)現(xiàn)單列門診統(tǒng)籌支付的好處、局限性，解放思想后，同步也支持在門診特殊病種待遇封頂線上調整；
四是積極發(fā)揮省級醫(yī)保部門在制度改良上的指導作用，同時允許各地方因地制宜，堅持誰改革誰擔當。
接下來，我們就國家談判藥品的門診使用，特別是單列門診統(tǒng)籌支付，嘗試做些工具探討。
01 對藥品做單列門診統(tǒng)籌的好處
對擁有這些藥品的企業(yè)會是明確的利好，實際上，這些藥品在單列門診統(tǒng)籌中使用，可以在某種意義上被當做“重點監(jiān)控品種”了。
以治療黃斑水腫的抗VEGF眼科藥物為例，此次被福建列入單列門診統(tǒng)籌支付的包括了康柏西普、阿柏西普和雷珠單抗。支付范圍略有差距：阿柏西普限用范圍為50歲以上的濕性年齡相關性黃斑變性（AMD）、糖尿病性黃斑水腫（DME）引起的視力損害；康柏西普在AMD和DME引起的視力損害適應證外，增加了脈絡膜新生血管（CNV）導致的視力損害；雷珠單抗則在AMD和DME、CNV導致的視力損害外，再增加繼發(fā)于視網膜靜脈阻塞（RVO）的黃斑水腫引起的視力損害的適應證。但在統(tǒng)籌支付時，均強調每眼累計最多支付9支，第1年度最多支付5支，阿柏西普、雷珠單抗和康柏西普的藥品支數合并計算。
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